为强化医疗安全管理，提升问题分析解决能力，我院构建了不良事件"根原因分析"（RCA）培训体系，组织开展系列专题培训。该培训由医院质量管理办公室组织，特聘行业权威专家授课，覆盖全院300余名医务人员及管理人员。

培训系统讲述了医疗不良事件管理的新理念，重点介绍RCA工具的应用方法，包括事件发生路径重建、因果关系分析、根本原因识别及预防措施制定。通过真实医疗事故案例的深度复盘，学员们学习如何从人、物、环、管等多维度剖析问题，找到事件背后的系统漏洞。培训还设置了工作坊环节，学员们分组模拟不良事件调查过程，运用RCA工具进行实践演练。

质量管理办公室主任指出，传统的医疗安全管理侧重于事件表面的处理，而RCA则注重深挖问题根源，建立长效机制预防类似事件再发生。医院将把RCA作为安全管理的核心工具，建立不良事件"自愿报告、科学分析、有效改进"的长效机制，营造安全文化氛围，确保医疗质量和患者安全水平持续提升。